周一，省医大。

进修第五周。

上午二组的课排在九点。陆渊八点四十到的培训室，韩植已经坐在里面了，面前摊着一本笔记本，在看什么。苏晓端着她的保温杯进来，跟陆渊点了个头，坐到靠窗的位置。蒋逸明最后到的，手里拿着一摞打印好的文献，进门的时候差点被门槛绊了一下，扶了扶金丝眼镜，笑了笑坐下来。

陶坐在角落里，安安静静的。

九点整，吴平进来了。

白大褂扣到最上面一颗扣子，手里拿着一份ct影像的打印件。他进门没跟任何人打招呼，直接走到白板前，把ct影像贴了上去。

"今天下午有一台急诊手术。腹腔镜下急诊肠切除加一期吻合。你们跟我上台观摩。"

培训室里的空气立刻紧了一度。

苏晓放下了保温杯。韩植合上了笔记本。蒋逸明推了推眼镜坐直了。

进修五周以来，他们观摩过三台手术，但都是择期的——术前准备充分、病情评估清楚、手术方案提前定好。急诊手术是第一次。

吴平用笔在ct上圈了几个位置。

"患者，五十八岁男性。三天前开始腹痛，当地医院按肠梗阻保守治疗两天无效，昨晚转来的。ct显示回肠末端有一个肿物，大约四厘米，合并肠梗阻。急诊情况下不排除肿物坏死穿孔的可能。"

他放下笔，转过身。

"问题很简单。急诊腹腔镜下做肠切除加一期吻合，你们觉得最大的难点在哪？"

韩植先开口。他说话永远是那个节奏——慢，但每个字都在点子上。

"腹腔粘连。肠梗阻三天了，腹腔内肯定有不同程度的粘连和水肿。暴露会很困难。"

吴平看了看其他人。

苏晓接了一句："吻合口的安全性。急诊状态下肠管水肿明显，组织脆，吻合口漏的风险比择期手术高得多。我见过一个同事做的急诊肠切除，吻合口第三天就漏了，二次手术，病人在icu住了两周。"

蒋逸明推了推眼镜："还有一个问题——切多少。急诊情况下肿物的性质不确定，切缘留多少、淋巴结清不清扫，这些都没有术前病理支持，全要在术中快速决策。切少了怕不够，切多了怕损失太多正常肠管。"

三个人说的都对。粘连、吻合口漏、切缘决策——这是急诊肠切除的三大经典难点。教科书上写的，每个进修医生都知道。

吴平的目光转到陆渊身上。

"你呢？"

陆渊看着白板上的ct。他看了大概五秒钟。

"我觉得最大的难点不是手术本身。是判断。"

"什么判断？"

"开不开。"

培训室里安静了一下。

"ct上看是肠梗阻合并肿物，但保守治疗两天无效才转来，说明当地医院的判断有偏差。要么肿物的性质比ct上看到的更复杂，要么梗阻的程度比想象中更严重。这种情况下腹腔镜进去之后，如果发现实际情况比ct差很多——比如肿物已经穿孔，或者周围组织已经大面积坏死——那就不是腹腔镜能解决的了，得中转开腹。"

他顿了一下。

"所以最大的难点不是做不做得了，是进去之后三十秒内决定继续做还是中转。这个决策窗口很短。判断错了，代价很大。"

韩植看了陆渊一眼。他的手指在笔记本上轻轻敲了两下。

吴平把笔放下，看了看所有人。

"他说的对。今天下午你们上台观摩的时候注意看一件事——我进腹腔之后第一个动作是什么。不是分离，不是切割，是看。"

他用手指点了点自己的眼睛。

"急诊手术，眼睛比手重要。你看到了什么，决定了你后面的每一步。看错了，后面全错。看对了，后面只是执行。"

...

下午两点，手术室。

陆渊和韩植站在主刀位旁边的观摩位，穿着手术衣，戴着口罩和帽子。苏晓和蒋逸明在手术室外面的示教室看实时转播。

手术室里的灯光很亮，白得刺眼。空调的温度比培训室低了两三度，冷飕飕的。

吴平站在主刀位，助手是他科里的一个副教授。器械护士把器械一样一样递到无菌台上，金属碰金属的声音清脆短促。

"开始。"吴平说。

第一根穿刺套管进去了。

腹腔镜的画面出现在大屏幕上。

陆渊盯着屏幕。

腹腔里的情况比ct上看到的要差。

肠管明显扩张，表面水肿发亮，像一节节灌满了水的气球。回肠末端的肿物比ct显示的大，颜色暗沉，周围有一圈暗红色的充血带。大网膜粘连在肿物表面，遮住了一部分视野。

但没有穿孔的迹象。没有大面积坏死的灰白色。

吴平进去之后，果然做的第一个动作是——看。

镜头慢慢扫了一圈。从左到右，从上到下。没有碰任何组织，没有用任何器械，就是看。

大概十五秒。

陆渊在心里复盘了这十五秒——吴平看了什么？

他看了肿物的颜色。暗沉但不是灰白。说明血供还在，没有大面积坏死。

他看了周围肠管的状态。水肿但蠕动还在。说明梗阻虽然严重，但肠管的活力还可以。